به گزارش خبرنگار اجتماعی شبکه اطلاع رسانی راه دانا؛ طبق مفاد مقرر در ماده ۷۰ قانون تامین اجتماعی، بیمه‌شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیرقابل علاج تشخیص داده شوند پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه توانبخشی یا اشتغال، چنانچه طبق نظر کمیسیون‌های پزشکی ماده ۹۱ قانون، توانایی خود را کلا یا بعضا از دست داده باشند، ازکارافتاده شناخته خواهند شد.
هرگاه درجه کاهش قدرت کار بیمه‌شده ۶۶ درصد و بیشتر باشد، ازکارافتاده کلی و چنانچه میزان کاهش قدرت کار بیمه‌شده بین ۳۳ تا ۶۶ درصد و به علت حادثه ناشی از کار باشد، ازکارافتاده جزئی شناخته می‌شود.
همچنین اگر کاهش قدرت کار بیمه‌شده بین ۱۰ تا ۳۳ درصد بوده و علت آن حادثه ناشی از کار باشد، استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را خواهد داشت.
مبانی قانونی بیمه از کارافتادگی
مبنای قانونی بیمه از کارافتادگی، اصول قانون اساسی و قوانین کار و تامین اجتماعی است. مطابق اصل ۲۹ قانون اساسی، برخورداری از تأمین اجتماعی در مورد ازکارافتادگی حقی است همگانی و دولت مکلف است طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایت‌های مالی فوق را برای همه افراد کشور تأمین کند؛ بنابراین دولت موظف است تأمین اجتماعی همگانی را صرف‌نظر از اشتغال به کار یا اشتغال نداشتن به کار فراهم کند.
در بیمه اجتماعی همه چیز تابع کار و وجود رابطه اشتغال، شرط برقراری آن است، همچنین در تأمین اجتماعی دولت مکلف به تأمین هزینه‌های مربوط است، در صورتی که در بیمه‌های اجتماعی دولت نقش عمده‌ای در تأمین هزینه‌ها ندارد و بیشترین هزینه آن را کارگر و کارفرما می‌پردازند و پرداخت قسمتی ناچیز از آن با دولت است.
گفتنی است؛ در این موارد باید آخرین مزد پرداختی به کارگر مدنظر قرار گیرد نه مزد اعلامی به سازمان تأمین اجتماعی برای حق بیمه. در صورتی که بر مبنای مزد اعلامی به تأمین اجتماعی حق سنوات پرداخت شود حق کارگر تضییع و حقوق کار از ماهیت حمایتی خود به سود کارگر خارج می‌شود.
میزان مستمری از کارافتادگی کلی ناشی از کار
قانون تأمین اجتماعی در بند الف ماده ۷۰ خود میزان مستمری از کارافتادگی کلی را محاسبه کرده است. میزان مستمری ماهانه از کارافتادگی کلی ناشی از کار عبارت است از یک سی‌ام متوسط حقوق ماهانه بیمه شده ضرب‌در سنوات پرداخت حق بیمه به نحوی که از صد در صد متوسط حقوق ماهانه او بیشتر و از ۵۰ درصد حقوق ماهیانه او کمتر نباشد.
به طور مثال کارگر از کارافتاده‌ای که یک سی‌ام مزد او ۲۰ هزار تومان است و ۱۵ سال سنوات دارد، میزان مستمری از کارافتادگی او ۳۰۰ هزار تومان است. در مورد بیمه شدگانی که افراد تحت تکفل دارند و همسر، فرزند، پدر یا مادر تحت سرپرستی دارند در صورتی که مستمری استحقاقی آنان، از ۶۰ درصد مزد یا حقوق متوسط آنان کمتر باشد علاوه بر آن معادل ۱۰ درصد مستمری استحقاقی به عنوان کمک، مشروط بر آنکه جمع مستمری و کمک به وی از ۶۰ درصد تجاوز نکند پرداخت خواهد شد.
جزئیات محاسبه از کارافتادگی جزیی
ابتدا لازم است مفهوم از کارافتادگی جزیی را بدانیم تا شناخت بیشتری به دست آید. از کار افتادگی جزیی عبارتست از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد، در چنین مواردی به تشخیص کمیسیون پزشکی باید میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین ۳۳ تا ۶۶ درصد باشد و باید این نوع ازکارافتادگی به علت حادثه ناشی از کار باشد.
بنابراین از کارافتادگی جزیی فقط در اثر حادثه ناشی از کار مشمول حمایت بیمه تامین اجتماعی است و در صورتی که ناشی از حادثه خارجی یا بیماری اعم از حرفه‌ای یا غیر حرفه‌ای باشد، شامل نمی‌شود.
مطابق ماده ۶۰ قانون تامین اجتماعی، حوادث ناشی از کار حوادثی هستند که در حین ادای وظیفه و به سبب آن برای بیمه‌شده اتفاق می‌افتد و مقصود از حین ادای وظیفه تمام اوقاتی است که بیمه شده در کارگاه یا موسسه‌های وابسته یا ساختمان‌ها و محوطه آن مشغول به کار باشد یا به دستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهده‌دار اجرای ماموریتی باشد.
اوقات مراجعه به درمانگاه یا بیمارستان یا برای معالجات درمانی و توانبخشی و اوقات رفت‌و‌برگشت بیمه‌شده از منزل به کارگاه جزو اوقات ادای وظیفه محسوب می‌شود مشروط بر اینکه حادثه در زمان عادی رفت‌و‌برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد، حوادثی که برای بیمه شده حین اقدام برای نجات سایر بیمهشدگان و مساعدت به آنان اتفاق می‌افتد حادثه ناشی از کار محسوب می‌شود.
میزان مستمری از کارافتادگی جزیی
میزان مستمری از کارافتادگی جزیی عبارتست از حاصلضرب درصد از کارافتادگی بیمه شده در مبلغ مستمری از کارافتادگی کلی. برای مثال در صورتی که شخص 35 درصد از کارافتاده شده باشد و مبلغ مستمری از کارافتادگی ۳۰۰ هزار تومان باشد، میزان به دست آمده از ضرب ۳۵ درصد در این مبلغ به عنوان از کارافتادگی جزیی محسوب می‌شود.
مطابق بند ج ماده ۷۵ قانون تأمین اجتماعی اگر درجه کاهش قدرت کار بیمه‌شده به تشخیص کمیسیون پزشکی بین ۱۰ تا ۳۳ درصد و موجب آن حادثه ناشی از کار باشد بیمه شده استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را خواهد داشت و میزان آن عبارت است از ۳۶ برابر مستمری استحقاقی مقرر در بند الف ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی ضرب در درصد از کارافتادگی.
نحوه محاسبه مستمری ازکارافتادگی کلی
براساس مفاد مقرر در ماده ۷۲ قانون تامین اجتماعی، میزان مستمری ماهانه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار عبارت است از یک سی‌ام مزد یا حقوق متوسط بیمه شده ضرب در سنوات پرداخت حق بیمه؛ مشروط بر اینکه این مبلغ از پنجاه درصد مزد یا حقوق متوسط ماهانه او کمتر و از صد درصد آن بیشتر نباشد.
میزان مستمری ماهانه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار عبارت است از یک سی‌ام مزد یا حقوق متوسط بیمه شده ضرب در سنوات پرداخت حق بیمه؛ مشروط بر اینکه این مبلغ از پنجاه درصد مزد یا حقوق متوسط ماهانه او کمتر و از صد درصد آن بیشتر نباشد.
در خصوص بیمه‌شدگانی که دارای همسر بوده یا فرزند یا پدر و مادر تحت تکفل داشته باشند و مستمری استحقاقی آنها از شصت درصد مزد یا حقوق متوسط آنها کمتر باشد، علاوه بر آن معادل ده درصد مستمری استحقاقی به‌عنوان کمک (مشروط بر اینکه جمع مستمری و کمک از ۶۰ درصد تجاوز نکند) پرداخت خواهد شد.
تبصره ٢ ماده ٧٢ قانون تامین اجتماعی؛ مزد یا حقوق متوسط ماهانه بیمه‌شده موضوع این ماده عبارت است از جمع کل مزد یا حقوق وی که به ماخذ آن حق‌بیمه دریافت شده ظرف هفتصد و بیست روز قبل از وقوع حادثه ناشی از کار یا شروع بیماری حرفه‌ای که منجر به ازکارافتادگی شده است، تقسیم بر روزهای کار ضرب در ۳۰ است.
مدارک موردنیاز برای برقراری مستمری ازکارافتادگی
در صورتی که ازکارافتادگی بیمه‌شده به دلیل وقوع حوادث ناشی از کار باشد، گزارش وقوع حادثه ارائه شده توسط کارفرما یا مراجع ذی‌صلاح و نیز گزارش بررسی حادثه مذکور که توسط بازرس امور بیمهشدگان شعبه مربوطه تهیه و به تایید مسئول ذی‌ربط رسیده باشد، همچنین نظریه کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون تامین اجتماعی ملاک عمل خواهد بود.
جزئیات میزان غرامت نقص عضو و از کار افتادگی
چنانچه ازکارافتادگی به دلیل ابتلا به بیماری یا حوادث غیرناشی از کار باشد، صرفا نظریه کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون تامین اجتماعی ملاک عمل خواهد بود.
نحوه پرداخت غرامت مقطوع نقص عضو
براساس ماده ۷۴ قانون، بیمه‌شده‌ای که در اثر حادثه ناشی ازکار بین ۱۰ تا ۳۳ درصد توانایی کار خود را از دست داده باشد، استحقاق دریافت غرامت نقص عضو را خواهد داشت.
میزان این غرامت نیز عبارت است از ۳۶ برابر مستمری استحقاقی مقرر در ماده ۷۲ این قانون ضرب در درصد ازکارافتادگی.