پوشش بیمه‌ای برای ۳۱ بیماری خاص و صعب العلاج
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: در حال حاضر ۳۱ بیماری خاص و صعب العلاج در صندوق بیماری‌های خاص و صعب العلاج تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارد.
به گزارش شبکه اطلاع رسانی راه دانا؛ محمدمهدی ناصحی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در نشست خبری به مناسبت سالگرد پیروزی انقلاب اسلامی، گفت: سازمان بیمه سلامت یک سازمان حمایتی در حوزه سلامت است. ما در سه بعد در بیمه سلامت مشغول فعالیت هستیم که اولین بحث پوشش همگانی جمعیت و دومین کار ما پوشش خدمات سلامت و سومین کار که مهمترین کار است تامین منابع مالی سلامت و یا محافظت مالی از مردم در برابر هزینه‌های سلامت است. اوضاع ما در شاخص پوشش جمعیتی خوب است و درصد بالایی از جمعیت به طور کامل بیمه شده هستند و شرایط بیمه شدن در کشور با حداقل هزینه فراهم است. در بعد سوم فعالیت‌ها یعنی محافظت مالی خیلی وضعیت خوبی نداربم که با ایجاد صندوق بیماری‌های خاص و صعب العلاج سعی کردیم هزینه‌های جبران ناپدیر را پوشش دهیم. این سه شاخص سر لوحه همه کارهای ما است.
وی افزود: ما اعتقاد داریم که باید در فعالیت‌های خود رو به جلو باشیم و بیمه سلامت باید هوشمند باشد تا زمینه‌های پیشرفت را هم در آن ببینیم. افتخار داریم بگوییم که در بین ۱۷۷ وزارتخانه و سازمان کشور، رتبه هشتم را در بحث فناوری کسب کرده‌ایم. در بحث شفافیت موضوعات و خدمات نیز موفق به کسب رتبه پنجم شدیم. از طرفی در ارزیابی عملکرد سازمان های زیرمجموعه وزارت بهداشت، ما امسال رتبه اول را در جشنواره شهید رجایی کسب کردیم.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، ادامه داد: اجرای تکالیف قانونی که شاید ۲ دهه اجرایی نشده بود را ما حدودا دو سال است دنبال میکنیم تا قوانین بر زمین مانده را اجرایی کنیم، چون باید مسائل حوزه سلامت الکتروتیک شود که نسخه الکترونیک سخت‌ترین بخش کار است ولی چون این قسمت برخط است مهمترین بحث کار بود که بیش از دو سال است که با شتاب بیشتری این کار را با همکاری جامعه پزشکی پیش بردیم و نواقص سامانه‌ها را برطرف کردیم.
۱۴۴ میلیون نسخه به صورت تمام الکترونیک ثبت شد
وی افزود: اکنون ۱۴۴ میلیون نسخه به صورت تمام الکترونیک در کشور در سازمان بیمه سلامت ثبت شده است که اطلاعات ذی قیمتی دارد و تمام خدمات ارائه شده در این گنجینه ارزشمند موجود است که برای تولید، توزیع و واردات دارو و سیاست گذاری سلامت ارائه خدمات کمک می‌کند. ماهانه ۹.۵ میلیون نسخه الکترونیک تولید میکنیم و پرداخت آنها هم تمام الکترونیک است. ۹۸ درصد نسخ تمام الکترونیک به ما می‌رسد و پرداخت می‌شود. خوشبختانه ۱۰۳ هزار و ۹۹۹ پزشک در کشور به صورت تمام الکترونیک نسخه می‌نویسند. در مجموع ۲۹ هزار و ۶۴۷ پزشک در طول سال نسخه ترکیبی کاغذی و الکترونیک نوشتند.
او تاکید کرد: ابتدا این کار مورد پسند پزشکان نبود که این امر برطرف شد و نواقص سامانه ها را برطرف کردیم. نسخه جدید ما تکامل یافته است که پزشک بتواند به راحتی خدمت ارائه دهد. نرم افزار جدید نسخه نویسی در بروزرسانی‌ها امکان ارائه سرویس‌های جدید هم دارد. ما چند سامانه‌ای نشدیم و در یک سامانه متمرکز شدیم تا در کوتاه ترین زمان بهترین خدمت را ارائه دهیم. این سامانه که موضوع نظام ارجاع هم در آن دیده شده است را تا پایان این هفته وارد مدار میکنیم و در کنار سامانه قبلی حضور دارد تا همکاران دسترسی مناسبی داشته باشند و می‌توانند نظرات خود را به ما انتقال دهند.
وی ادامه داد: دو سامانه مهم دیگر در این ایام استفاده می‌شود که مهمترین آنها نظارت برخط در مراکز بهداشتی درمانی و سایر موسسات سلامت طرف قراداد ما است. ۴۰ هزار موسسه با ما طرف قرارداد هستند که شاید نظارت کافی نداشتند و لازم بود فرم‌های زیادی پر کنند که در صفحات زیادی بود. برای پر کردن این فرم ها یا بستن قراردادها تعداد زیادی برگ کاغذ مصرف می‌شد که با این کار فرم کاغذی حذف می‌شود؛ فقط برای عقد قرارداد یک میلیون عدد کاغذ صرفه جویی می‌شود و در بحث نظارت ها تا ۸ تن در مصرف کاغذ خواهد شد.
بیمه رایگان دهک‌های پایین جامعه
ناصحی همچنین درباره بیمه رایگان دهک‌های پایین جامعه، تصریح کرد: امسال دهک‌های پایین درآمدی را با توجه به عادلانه کردن خدمات سلامت بیمه کردیم. ما ۶ میلیون و ۲۵۵ هزارنفر را بیمه کردیم و توانستیم در تمام شهرهای کشور نقاط حاشیه‌ای را هم بیمه کنیم. سال بعد هم با اعتبارات خوبی ان‌شاءالله با قوت پیش می‌رویم.
وی افزود: در مورد درمان ناباروری اقدامات بزرگی انجام شده است و پوشش بیمه‌ای را جاری کردیم و افزایش دادیم. در بحث بستری تا ۹۰ درصد پرداخت انجام دادیم و مادران باردار، نوزادان و کودکان تا ۵ سالگی تحت پوشش بیمه قرار گرفتند.
او در مورد اقداماتی که ذیل طرح دارویاری انجام شده است، توضیح داد: ما توانستیم به تعهدات خود عمل کنیم و تاکنون موفق بودیم. ۲۶۰۰ قلم دارو اعم از اقلام ژنریک، برندها و مارک‌های مختلف داریم که به صورت بیمه‌ای با ارز دارو در اختیار مردم قرار می‌گیرد تا پرداخت از جیب مردم کاهش یابد. در نظارت بر داروخانه‌ها تاکنون ۲۵ هزار و ۲۰۰ بازدید تاکنون داشتیم و نواقص‌های این بخش هم برطرف شد.
وی با تاکید بر اهمیت صندوق حمایت از بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج، اظهار کرد: نکته اصلی ما این است که همزمان درکنار افزایش حمایت‌ها، از بروز این بیماری‌ها جلوگیری کنیم و در طرح غربالگری هم کمک‌هایی انجام می‌دهیم که پوشش بیمه‌ای این بخش افزایش یابد. تعداد ۳۱ بیماری وارد سامانه شده است؛ تالاسمی، هموفیلی، ام اس،دیالیز، ام پی اس،اس ام ای، بال پروانه ، اوتیسم، سرطان، سکته مغزی، انواع پیوندها و... در این صندوق دیده شده است. نزدیک ۱۰۷ بیماری هم در کمینه‌های استانی بررسی می‌شود و کم کم بیماری‌ها را در سامانه تعریف میکنیم که نیاز به بردن فاکتور و پرونده به بیمه یا دانشگاه نباشد. سقف پرداختی ما در استان‌ها ۵۰ میلیون تومان است ولی به این معنا نیست که مازاد این مبلغ پرداخت نمی‌شود و فردی که نیاز به بیش از این مبلغ دارد به ستاد کشوری دعوت می‌شود تا بررسی شود و تا حد زیادی هزینه‌هایش پرداخت شود. ما سعی داریم تا در کنار مردم باشیم.
صندوق بیمه بیماران صعب‌العلاج
او درباره صندوق بیمه بیماران صعب‌العلاج گفت: تمام بیمارانی که از ابتدای مهرماه هزینه کرده‌اند، پذیرفته‌ایم؛ البته برای بخشی از بیماران صعب‌العلاج از ابتدای سال هم پرداخت انجام شده است. تاکنون ۲ هزار و ۱۰۰ میلیارد تومان به بیمه سلامت برای این امر اختصاص داده شده است. در بحث پیوند صرفا ۶۰۰ میلیارد تومان برای ۴ ماه هزینه شده است. در زمینه‌های مختلف برای هر استان براساس سقفی که داشته‌اند پرداخت‌ها انجام می‌شود. نسبت به شش ماهی که صندوق راه‌اندازی شده است، اقدامات به خوبی پیش رفته و حمایت از صندوق صورت گرفته است.
او درباره بودجه صندوق بیماری های خاص و صعب‌العلاج برای سال آتی نیز توضیح داد: ما معتقدیم بودجه ۷۰۰۰ میلیاردی امسال طرح باید برای سال بعد حداقل دو برابر شود؛ در غیر این صورت نمی‌توانیم پاسخگو باشیم. البته رقمی که کارشناسی کردیم ۱۸ هزار میلیارد تومان بوده است.
وی همچنین افزود: در تمام بیمارانی که به صورت نظام ارجاع وارد بیمارستان‌های دولتی می‌شوند سهم پرداخت از جیب مردم صفر می‌شود. در واقع سهم بیمه‌ای را پوشش می‌دهیم ولی ممکن است هزینه‌های غیرپزشکی وجود داشته باشد که در تعهد بیمه نیست اما با بسته وزارت بهداشت هزینه این بخش هم در صورت ضرورت پرداخت می‌شود.
پوشش بیمه‌ای خدمات دندانپزشکی
ناصحی با تاکید بر اهمیت پوشش بیمه‌ای خدمات دندانپزشکی نیز اظهار کرد: در این بخش به شکل عمده در حوزه پیشگیری کارهایی در دست اقدام داریم. در مورد ویزیت، رادیوگرافی‌های دهان و دندان، فیشورسیلانت و وارنیش فلوراید در بیمه پایه جزو تعهدات است و مردم در موسسات طرف قرارداد می‌توانند خدمت بگیرند. در ترمیم دندان دائمی و جرم‌گیری هم خدماتی داریم. در سال ۱۴۰۲ پوشش بیمه دندان کامل مصنوعی برای افراد سالمند را هم پیشنهاد دادیم که اگر شورای عالی بیمه بپذیرد تحت پوشش قرار می‌گیرد.
وی افزود: بحث دیگر تعامل با سازمان‌های حمایتگر بوده است. از قسمت‌های مختلف دعوت کردیم و با ۲۴ انجمن جلسه داشتیم تا نظرات آنها را اعمال کنیم که پرداخت از جیب آنها را کاهش داده و حتی صفر کنیم. در بعد توانبخشی هم با ۵۹ کد خدمتی پوشش بیمه برقرار شده است.
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت در بخش دیگری از صحبت‌هایش با اشاره به اقدامات بیمه سلامت در بخش روستایی نیز گفت: پوشش مناسبی داریم، تا چند ماه قبل پزشکان عمومی در بخش بیمه روستایی در حد ۴۳۶ قلم دارو می‌توانستند بنویسند و مابقی داروها را آزاد باید حساب می‌کردند اما این تعداد دارو به ۱۰۷۹ قلم افزایش یافت که پزشک عمومی بتواند در این نقاط تجویز کند. در مراکز دولتی برای روستاییان ۹۵ درصد هزینه بستری و بیش از ۷۰ درصد در بخش سرپایی خدمات ارائه می‌شود. دسترسی این عزیزان به بخش خصوصی جز در مناطقی که مراکز دولتی نباشد، امکان پذیر نیست. برای بیمه تکمیلی آنها نیز در حال انجام اقداماتی برای سهولت دسترسی هستیم.
رشد۳۳ درصدی مصرف سرم
وی درباره افزایش مصرف سرم نیز به خبرنگاران گفت: ۳۳ درصد رشد مصرف سرم در نسخی که به ما ارسال شده وجود داشته است. گاهی شرایط خاصی در کشور ایجاد شده که مصرف بیش از حد از نظر علمی می‌شود. به طور مثال این بار علائم گوارشی در آنفلوآنزا بیشتر بود و به همین دلیل، مصرف سرم افزایش پیدا کرد.
ناصحی درباره نسخه نویسی الکترونیک، اظهار کرد: ما بستر را فراهم کردیم اما نمی‌توانیم الزام قانونی بگذاریم. نقص‌های نسخه الکترونیک کم کم برطرف شد و نسخه جدید بسیار تکامل یافته است. از نظر ظاهر صفحه اصلی که خدمات را به صورت واضح نشان می‌دهد، با یک آموزش حداقلی، همکاران پزشک می‌توانند از سامانه استفاده کنند. این سامانه ویژگی‌های جدیدی دارد که با سامانه‌های دیگر متمایز است. همچنین از نظر سرعت، میزان سرعت افزایش یافته و در روند و فرآیندها ساده سازی شده و به طور مثال داروهای پر مصرف به طریق مختلف در دسترس است. همچنین امکان ایجاد سرویس‌های جدید هم وجود دارد. در قانون آمده است که اگر پزشکی بخواهد تمدید پروانه انجام دهد باید به سامانه نسخه نویسی متصل باشد که هنوز کاملا اجرایی نشده است.
وی افزود: پشتیبانی سامانه نسخه الکترونیک بیمه سلامت این ویژگی را دارد که در کوتاه‌ترین زمان، بهترین خدمت را بدهد. نظام ارجاع الکترونیک نیز در سامانه نسخه الکترونیک بیمه سلامت ارتقا پیدا کرده است.
ناصحی درباره بودجه دارویاری در سال جاری، بیان کرد: اگر بخش تجهیزات به دارو اضافه شود این مبلغ تا پایان سال کفاف نخواهد داشت و ممکن است نیاز به ترمیم بودجه داشته باشیم اما با پیگیری‌هایی که صورت گرفته تلاش می شود این اعتبار ترمیم شود.
وی در پاسخ به سوال خبرنگار درباره اجرای طرح دارو رسان، تصریح کرد: طرح دارو رسان اقدام مثبتی است که از استان تهران شروع شد. در حال حاضر به دنبال گسترش دارو رسان در سایر دانشگاه‌های علوم پزشکی هستیم و دانشگاه شهید بهشتی هم اعلام آمادگی کرده است. حتی این صحبت نیز مطرح شده که داروخانه‌های خصوصی که مجوز توزیع داروهای گران قیمت را دارند، وارد چرخه ارائه خدمت شوند. هفته گذشته گزارش خوبی از دارو رسان داشتیم. بیماران مشکلاتی در زمینه تهیه دارو داشتند که با این طرح برطرف می‌شود. در مرحله اول این طرح از داروی بیماران ام اس آغاز شد. تعداد افرادی که از این طرح استفاده می‌کنند بیشتر شده است. این طرح می‌تواند به همه بیماری‌های صعب العلاج گسترش پیدا کند. نمی‌خواهیم در طرح دارو رسان عجله کنیم و به مرور پیش خواهد رفت. تاکنون در استان تهران ۲۰۰ بیمار ام اس از طریق این طرح دارورسان، دارو دریافت کرده‌اند.
وی درباره پوشش بیمه همگانی نیز گفت: ما می‌خواهیم که هر ایرانی که در کشور زندگی می کند بیمه شود، اما این به این معنی نیست که اگر بیمار بیمه نباشد به او خدمات ارائه نمی‌شود.
ارائه خدمات الکترونیک بیمه تکمیلی
وی درباره ارائه خدمات الکترونیک بیمه تکمیلی هم گفت: فقط بیمه آتیه سازان هم در بیمه تکمیلی و بیمه پایه الکترونیک است اما هنوز سایر بیمه ها به صورت کامل انجام نشده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره بودجه طرح دارویاری، گفت: اسناد بخش بستری با تاخیر می‌رسد، اما تاکنون ۶ هزار میلیارد تومان در این بخش هزینه شده و هنوز بخش بیمارستانی به صورت کامل ارائه نشده است. پرداخت‌ها بر مبنای عملکرد است.
وی در خاتمه تاکید کرد: از ابتدای سال تاکنون بیش از ۲۴ هزار میلیارد تومان پرداخت سازمان بیمه سلامت برای موارد سرپایی و بستری بوده است.
ارسال دیدگاه